El trastorno límite de personalidad: un ejemplo clínico.

El carácter explosivo y la impulsividad son síntomas comunes en el TLP

El trastorno límite de la personalidad es cada vez más frecuente, afectando al 2% de la población y en especial a mujeres. Si se tienen en cuenta los datos de población clínica este trastorno afectaría en la actualidad a un 30% de la población. 

A continuación se presenta un caso clínico para comprender mejor este trastorno y poder analizar posteriormente sus síntomas y características más comunes.


"Elena tiene 25 años y es su novio quien la lleva a urgencias porque los síntomas, demandas y comportamiento caótico de ella le están inquietando, cada vez más. La principal queja que ella plantea a los profesionales es: "No dejo de pensar en matarme". Elena es una secretaria competente, tiene su propio apartamento y es autosuficiente. Asiste también a clases nocturnas en la universidad, porque desea progresar en sus estudios y no "seguir siendo una secretaria toda mi vida".

La actual crisis comenzó cuando su novio, Mario, no aceptó su petición de matrimonio tras una relación de 2 años de duración. Elena comenzó a telefonearle a su trabajo exigiéndole cada vez más tiempo para ella, y llegó a amenazarle diciendo que se mataría si no pasaba cada noche con ella. Mario refería que esas exigencias, las llamadas telefónicas y las amenazas crecientes llegaban a ser insoportables y que estaba deseando acabar, de una vez, con esa relación. La noche en que Mario llevó a Elena a urgencias, le había dicho que tenía que marcharse de viaje de negocios y que estaría fuera varios días. Elena insistió en que se marchaba con el único fin de alejarse de ella. comenzó a agitarse intensamente y a decir, con un tono violento, que iba a matarse. En urgencias, Elena menosprecia, airada, a su novio delante de los profesionales y le acusa de estar utilizándola para rechazarla después. Tras separar físicamente a la pareja, los profesionales pueden obtener la historia del desarrollo progresivo de los síntomas de Elena.

En respuesta al estrés de los últimos meses, la paciente ha presentado un estado de ánimo depresivo con oscilaciones, tendencia a la hipersomnia (especialmente por las noches y los fines de semana) y a darse atracones de comida que le han provocado un aumento de peso de 8 kg. Dice que se siente constantemente ansiosa y cada vez le cuesta más concentrarse en sus estudios. Ha continuado trabajando durante este periodo de estrés, buscando el apoyo de sus compañeros de oficina. La atención prestada por Mario o por sus compañeros de trabajo hace que su estado de ánimo mejore, y este estado se mantiene siempre que ellos están a su lado. Elena experimenta síntomas más intensos cuando está sola. Incluyen fantasías prolongadas de matar a su novio y el deseo de hacerse daño a sí misma. Dice que en varias ocasiones ha llegado a hacerse cortes con una cuchilla de afeitar y afirma que, cuando lo está haciendo, se ve a sí misma como si estuviera distanciada, aturdida y muerta, sin sentir dolor. Según la paciente, en esos momentos se siente gorda y poco atractiva, además de considerarse incapaz de despertar el cariño de los demás y poco deseable. Entonces telefonea a su novio y le amenaza con suicidarse a menos que él vaya a hacerle compañía. Su novio explica que Elena ha comenzado a perder el control de su mal genio. Por ejemplo, antes de llevarla a urgencias, en plena discusión había llegado a agredirle a golpes.

Elena es la menor de cuatro hijos y una de las dos niñas. Sus padres se separaron y se divorciaron cuando ella tenía 3 años porque su padre era alcohólico y abusaba físicamente de su esposa e hijos. Un secreto familiar era que su hermano, 5 años mayor que ella, había abusado sexualmente de ella cuando tenía 10 años.

Durante la adolescencia, Elena salía con un grupo marginal y comenzó a consumir drogas. Para conseguirlas, pronto comenzó a mantener relaciones sexuales. La paciente dijo que su madre atribuía su rebeldía adolescente a la necesidad que tenía de "encontrar un padre" y que pensaba que Elena "confundía sus impulsos sexuales con el deseo de ser amada y cuidada". A los 16 años de edad, Elena ya había iniciado el patrón de relaciones inestables y caóticas con hombres que sigue caracterizando su vida adulta.

A los 17 años tomó su primera sobredosis de sustancias porque, según ella, su novio la había rechazado. Después de este incidente, se produjo una serie de intensas relaciones de acuerdo con un patrón similar: Elena se enganchaba de manera progresiva hasta que se separaba gradualmente de sus compañeros. Los rechazos eran indicados por un periodo de ira y autoabuso, seguido de una nueva e idéntica relación. El actual novio de la paciente es sólo el último de una larga serie de compañeros frustrantes".

Como vemos se trata de un trastorno con una marcada impulsividad y un ánimo inestable y caprichoso: vemos cómo Elena hace lo primero que se le pasa por la cabeza, sin pensar en las consecuencias que pueda tener para Mario su conducta. Su carácter caprichoso busca llamar la atención de Mario para impedir que se vaya de viaje de negocios, utilizando la manipulación ( "me voy a suicidar"). Además busca tener siempre la atención de los demás. Si la tiene, su ánimo se mantiene y mejora, pero si no la tiene, empeora.

Otro síntoma característico en este trastorno es la pobre imagen que tiene la persona de sí misma: Elena no se ve competente a pesar de serlo, siempre necesita algo más, por ello también acude a la Universidad por las noches. Esta pobre imagen de sí misma también hace que viva relaciones basadas en la dependencia.

No parece que haya nada que llene a Elena, ni personal ni profesionalmente, ni socialmente. Parece ser una persona a la que nada le llena y que necesita siempre algo más. El aburrimiento y el sentimiento de vacío son característicos en las personas con TLP.

También estas personas tienen un carácter  muy explosivo cuando  las cosas no  salen como a ellos les gustaría o cuando reciben una crítica. En el caso de Elena vemos una reacción desmesurada a partir de que Mario no acepta casarse con ella. Vemos cómo entra en juega también la impulsividad.

Las autolesiones son típicas en personas que presentan TLP. En el caso clínico anterior vemos cómo Elena utilizaba una cuchilla para lesionarse. También pueden recurrir al vómito como forma de autolesión tras un atracón, puesto que la culpa y el remordimiento son muy comunes en estas personas. Unido al círculo atracón- vómito, encontramos los trastornos de alimentación, que también son comunes en estas personas. 

Las relaciones sociales de estas personas están marcadas por la dependencia emocional. Son relaciones cortas, pero intensas. Son así porque pasan de una idealización excesiva a la devaluación cuando las personas no cubren sus expectativas ( no porque las otras personas hayan hecho algo sino porque las tenían completamente idealizadas). En el caso de Elena vemos cómo desde adolescente vive relaciones sociales y sentimentales caóticas, que siempre se basan en el mismo patrón. 

El consumo de sustancias psicoactivas como mecanismo de huída y evitación, así como forma de autolesión es bastante habitual. Elena ya tuvo su primera sobredosis a los 17 años porque su novio "la había rechazado". La ideación paranoide transitoria también es característica en estas personas, unida a intentos de suicidio. 

En el caso de Elena vemos una serie de factores de riesgo que posiblemente hayan influído en la aparición del trastorno. Ej: padres divorciados, padre alcohólico, haber sufrido abusos sexuales en su infancia por parte de su padre y su hermano. Y es que aunque las causas de este trastorno son desconocidas, existen una serie de factores ambientales que pueden influir: familia desestructurada, haber sufrido abusos físicos y/o sexuales, abandonos en la niñez o la adolescencia, pobre comunicación familiar, entre otros.

Existen otras características que a menos que conozcamos a una persona que presente este trastorno podrían pasar más por alto y que podríamos decir que se encuentran ocultas en las personas con TLP. 

Estas personas también se caracterizan por:

• Discusiones sobre las cosas más insignificantes,en detalles sin interés, donde prima lo anecdótico y se deja en un segundo plano lo trascendente.
• Miedo al compromiso
• Uso del victimismo y de la idea de "nadie me entiende" como manera de justificar sus comportamientos más disparatados
• Descripción de un mundo ideal y fantasioso
• Toma de decisiones erróneas, eligiendo siempre la peor opción entre las planteadas.
• Mecanismo de defensa como la negación y la proyección
• Pensamiento mágico: es la idea que tienen las personas para creer que todo les va a ir bien si consiguen tener eso que les falta y que ahora mismo no tienen. Pero no debemos olvidar que son personas que tienden a idealizar en exceso. Ej: Elena probablemente creyese que su vida iba a ser mejor si Mario se hubiese casado con ella.

En resumen, vemos como el TLP se asocia a un deterioro importante del funcionamiento social, psicológico y ocupacional que afecta a la calidad de vida de las personas que lo presentan. El riesgo de suicidio es elevado y, aunque los pacientes suelen mostrar mejorías entre los 35 y los 40 años, un alto porcentaje recurre al suicidio al asociarse a un ánimo depresivo. 

En el tratamiento del TLP es necesario combinar la psicoterapia con la farmacología, que variará en cada persona ,según los síntomas que presente.